高額療養費制度

同一月(1日~月末まで)に医療機関へ支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた場合、加入している公的医療保険(健康保険組合、協会けんぽの都道府県支部、国民健康保険など)の担当窓口に申請すると、その超えた金額の支給が受けられる制度です。
①後日払い戻しを受ける場合と、②医療機関の窓口での支払いを自己負担額までに済ませる場合の2つのパターンがあります。

(1)制度の対象となる患者さん

同一月(1日~月末まで)に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えた方が対象となります。

(2)助成の範囲

指定難病以外の医療費を含む、すべての医療費に利用可能です。
保険適用外の診療や、入院中の食事代・差額ベッド代などは範囲外になります。

(3)手続き方法

①後日払い戻しを受ける場合

病院や薬局などの医療機関で支払った月の医療費が、所得区分に応じた自己負担限度額を超えた場合、加入している医療保険の窓口へ申請すると、払い戻しを受けることができます。

後日払い戻しを受ける場合の図
  • ※1:払い戻しまでにかかる期間については、各保険窓口にお問い合わせください。
  • 注意過去の申請漏れも2年前までさかのぼって認められますので、医療機関にかかった際の領収書などは必ず保管しておくようにしましょう。
  • 同じ世帯の方(同じ医療保険に加入している方)の医療費を合算できる「世帯合算」という制度があります。70歳未満では、同一医療機関で1件21,000円以上を負担した場合にのみ合算できる点に注意が必要です。
  • 同じ世帯で、過去12ヵ月以内に計3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目からの自己負担限度額がさらに低くなる「多数回該当」という制度があります。支給を受ける頻度などはきちんと管理するようにしましょう。

②窓口での支払いを自己負担限度額までに済ませる場合

医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、下記に示す各種認定証の手続きを行い、病院や薬局などの医療機関の窓口で提示すると、1ヵ月の窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

窓口での支払いを自己負担限度額までに済ませる場合の図
  • ※2:70歳以上の方で、年収が「約156万円から約370万円」および「約1‚160万円以上」の方は限度額適用認定証は発行されません(健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担額までの支払いになります)。また、年齢にかかわらず住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。詳しくは、加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。
  • ※3:70歳以上75歳未満の方は「高齢受給者証」、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」も必要です。また、住民税非課税の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。詳しくは、加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。
  • 注意認定証の有効期間は最長で1年間のため、有効期限に達した後も必要な場合は、再度申請の手続きが必要です。

(4)自己負担限度額について

70歳未満の限度額

70歳未満の限度額の表画像

70歳以上の限度額

70歳以上の限度額の表画像

※4: 過去12ヵ月以内に計3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり、限度額が下がります。

厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf)より

(5)実際の自己負担額について

自己負担限度額の毎月の限度額は、年齢(70歳以上、70歳未満)や所得によって異なります。70歳以上で、収入区分が「一般」または「住民税非課税等」の方には、外来だけの限度額も設けられています。

例:高額療養費制度のみ使用の場合

70歳未満で年収が約370~770万円(適用区分がウ)の患者さんに、1ヵ月100万円 の医療費がかかった場合。

(この患者さんは指定難病ではありません)

高額療養費制度のみ使用の場合の費用を記載された画像。

勤務先の健康保険、国民健康保険などによって実施内容が異なる可能性がありますので、詳しくは加入されている医療保険の窓口にお問い合わせください。